نموذج استشارة أطفال الأنابيب

👤 المعلومات الشخصية

🏥 التاريخ الطبي

المشكلات الطبية المعروفة (اختاري إن وُجدت):
النوباتأمراض القلبداء السكريمشاكل الرئةارتفاع ضغط الدم المرتفعالربوالسكتة الدماغيةالسرطانلا يوجد

🌿 الحساسية

الحساسيات المعروفة (حدد إذا كان ذلك منطبقًا):
الطعامالنباتاتدواءلدغات الحشراتأخرىلا يوجد

💨 عادات نمط الحياة

هل تدخن؟لا يوجدنعم (1-10 في اليوم)نعم (10+ يوميًا)

👩‍⚕️ التاريخ الإنجابي

هل فترات دورتك الشهرية منتظمة؟نعملا يوجد

🔬 تاريخ أمراض النساء

المشكلات النسائية (اختاري إن وُجدت):
ورم ليفيبطانة الرحم المهاجرةكيسات المبيضعلم خلايا عنق الرحم غير الطبيعيلا يوجد

🧪 فحوصات الخصوبة وأطفال الأنابيب

👨 معلومات الشريك والعلاج المخطط له

سياسة الخصوصية لقد قرأت وأوافق.